Messages à l’intention du ministère de la santé

• Le 26 septembre 2018, au cours de la toute première Réunion de haut niveau des Nations Unies sur la tuberculose, les chefs d’États et de gouvernements se sont engagés à “faire en sorte que les personnes les plus susceptibles de tomber malade ne contractent pas la tuberculose en améliorant rapidement l’accès au dépistage de l’infection tuberculeuse, selon la situation du pays, et en fournissant un traitement préventif, l’accent étant mis sur les pays durement touchés, de sorte qu’au moins 30 millions de personnes, dont 4 millions d’enfants âgés de moins de 5 ans, 20 autres millions de personnes vivant au contact de personnes atteintes de tuberculose dans leur foyer, et 6 millions de personnes vivant avec le VIH, reçoivent un traitement préventif d’ici à 2022, et dans l’optique d’en atteindre des millions d’autres, et se sont engagés également à mettre au point de nouveaux vaccins et à proposer d’autres stratégies de prévention de la tuberculose, notamment des stratégies de prévention et de contrôle de l’infection et des approches sur mesure, et à adopter des mesures visant à prévenir la transmission de la tuberculose au travail, à l’école, dans les transports en commun, dans les centres de détention et autres environnements collectifs.”(11).

• En mai 2014, les chefs d’États ont adopté une résolution de l’Assemblée mondiale de la Santé approuvant la Stratégie de lutte contre la tuberculose accompagnée de cibles, qui vise à mettre un terme à l’épidémie mondiale de tuberculose entre 2015 et 2035, en réduisant de 95 % le nombre de décès par tuberculose et de 90 % l’incidence des cas. Cette stratégie fixe aussi des cibles pour fournir un traitement préventif de la tuberculose (TPT) à 90 % des personnes jugées admissibles à l’horizon 2025 (8).

• Le TPT est une intervention efficace qui a fait ses preuves et permet d’éviter le développement de la tuberculose-maladie en réduisant ce risque de 60 à 90 %, par comparaison avec les personnes qui n’ont pas obtenu ce traitement (136).

• Le TPT, administré aux personnes les plus exposées au risque d’évolution de l’infection tuberculeuse vers la tuberculose-maladie, reste une intervention mondiale essentielle destinée à mettre fin à la tuberculose. Le TPT fait partie d’un plus large ensemble d’activités – allant du dépistage de la tuberculose-maladie à la lutte contre l’infection tuberculeuse, à la prévention de l’infection à VIH et aux soins associés, à la prise en charge d’autres comorbidités et risques sanitaires, au meilleur accès à des soins de santé universels et à la protection sociale en vue d’éradiquer la pauvreté.

• Un grand nombre de décès dus à la tuberculose auraient pu être évités si le TPT avait été déployé à l’échelle mondiale conformément aux recommandations de l’OMS sur son usage par les programmes en 2008 (137). Il est donc nécessaire de prendre des mesures urgentes pour son application à l’échelon national afin d’éviter de grandes souffrances, des coûts catastrophiques et de nombreux décès. Si les programmes commencent maintenant à appliquer le TPT, les pays pourront accélérer leur progression vers les cibles de la stratégie Mettre fin à la tuberculose.

• La gestion par les programmes des traitements préventifs de la tuberculose est un élément essentiel du cadre d’action visant à éliminer la tuberculose dans tous les pays et cette initiative doit être poursuivie résolument, en particulier dans les régions de faible incidence des cas de tuberculose.

• Des TPT plus courts comportant un médicament de la classe des rifamycines (4R, 3HR, 3HP, 1HP) peuvent proposer depuis peu des variantes au traitement préventif à l’isoniazide qui, depuis longtemps, a constitué la principale méthode. Un protocole plus court pour le TPT a plus de chances d’être achevé grâce à sa plus grande tolérance et à sa facilité de gestion par les programmes ; il a donc un plus grand potentiel pour sauver des vies. La demande d’accès à un TPT doit être accentuée par une plus grande sensibilisation des personnes à risque de tuberculose et des communautés touchées par la tuberculose. Les programmes nationaux doivent être conscients qu’il est de leur responsabilité de délivrer un TPT.

• L’accès à des tests rapides et à des recherches pour diagnostiquer une tuberculose-maladie et une infection tuberculeuse (comme le Xpert MTB/Rif, la radiographie pulmonaire, le test urinaire de lipoarabinomannane, les tests TCT/IGRA) doit être amélioré grâce à des investissements dans les infrastructures, les ressources humaines et les moyens logistiques afin d’appuyer le déploiement du TPT à l’échelon national.

• Il est nécessaire de mettre en place des dispositifs et d’investir pour renforcer la capacité du personnel infirmier et des agents de santé à conseiller les personnes vivant avec le VIH et les patients tuberculeux, leurs familles et les sujets contacts pour leur faire connaître le TPT, le lancement d’un TPT, le suivi du traitement, l’identification et la prise en charge des manifestations indésirables ainsi que les signes d’une possible toxicité et le moment de décider d’interrompre le TPT lorsque c’est nécessaire.

• Investir dans le renforcement de l’enregistrement et de la notification systématiques au moyen d’outils numériques pour la gestion par les programmes des TPT permettra de suivre les progrès réalisés dans la gestion des programmes et l’allocation des ressources.

• Les groupes prioritaires pour bénéficier d’un TPT sont notamment les contacts domestiques ou étroits de patients tuberculeux, les personnes vivant avec le VIH, celles présentant d’autres déficits immunitaires ou des pathologies cliniques les prédisposant (comme la silicose, une dialyse, une greffe d’organe ou de cellules souches hématopoïétiques). Les programmes nationaux peuvent envisager d’intégrer le TPT dans leur plan de détection active des cas de tuberculose applicable aux populations à risque.

Messages à l’intention des agents de santé

• Le TPT sauve des vies, interrompt la transmission de l’infection tuberculeuse, prévient la maladie et évite les souffrances dues à la tuberculose. Certaines des preuves les plus indiscutables sont obtenues grâce à l’essai TEMPRANO, qui a consisté à étudier le traitement préventif à l’isoniazide auprès des personnes vivant avec le VIH en Côte d’Ivoire. Parmi les participants qui ont reçu un traitement préventif à l’isoniazide, la mortalité a baissé de 37 %, qu’ils aient été ou non sous TARV, et ceux ayant reçu à la fois un traitement préventif à l’isoniazide et un TARV ont été mieux protégés contre une forme grave de la maladie et un décès (17).

• Les protocoles recommandés actuellement pour le TPT offrent une protection durable après une cure complète pour les personnes vivant avec le VIH, les sujets contacts VIH-négatifs et d’autres groupes à risque. On a constaté que la protection obtenue avec le traitement préventif à l’isoniazide durait entre 6 et 19 ans.

• Il existe plusieurs protocoles pour le TPT, certains associant deux antituberculeux (isoniazide et rifapentine ou rifampicine) et ne durant que 3 à 4 mois. Des données probantes montrent qu’ils sont aussi efficaces que les anciens traitements pour empêcher une progression vers la tuberculosemaladie et qu’ils sont plus faciles à terminer que les anciens traitements. Bien qu’ils puissent coûter plus cher à court terme, la protection qu’ils assurent présente un meilleur rapport coût-efficacité puisqu’un plus grand nombre de personnes vont au bout du traitement qui leur est prescrit. Les personnes suivant des protocoles de plus courte durée sont plus susceptibles ( jusqu’à trois fois plus) d’achever le TPT dans son intégralité que celles suivant des protocoles plus longs et il en résulte de meilleurs résultats et davantage de vies sauvées.

• Avant de commencer un TPT, les conseils dispensés aux personnes à risque et à leurs familles sont essentiels pour : leur permettre de décider en toute connaissance de cause d’accepter ou de refuser un TPT, d’observer le protocole choisi pour le TPT et d’encourager la notification rapide des manifestations indésirables. Il est indispensable de faire comprendre aux personnes sous TPT les signes et symptômes de manifestations indésirables graves comme l’hépatite médicamenteuse.

• Expliquer à une personne qu’un traitement médical de plusieurs semaines voire de plusieurs mois, même si cette personne n’est pas malade, peut être difficile et prendre du temps. Il est important également de soutenir la personne et de veiller à ce qu’elle observe son traitement dans son intégralité.

• Il n’existe à ce jour aucune donnée probante claire montrant une pharmacorésistance accrue de la tuberculose due à la gestion par les programmes d’un traitement préventif de la tuberculose. Mais tout doit être fait pour exclure une tuberculose-maladie en appliquant les procédures recommandées. Si le résultat du dépistage est négatif, une tuberculose-maladie sera très peu probable. Refuser un TPT c’est manquer une occasion de protéger les personnes et les communautés d’une maladie et de décès que l’on peut éviter et cela pourrait être considéré contraire à l’éthique.

• Il est important de prendre en compte la crainte d’effets nocifs pour des personnes autrement en bonne santé. Cependant, un tout petit pourcentage de personnes sous TPT constatent des manifestations indésirables et la plupart de ces manifestations se résolvent d’elles-mêmes et sont réversibles. Les protocoles plus courts comportant un médicament de la classe des rifamycines présentent un meilleur profil d’innocuité. Disposer d’options pour différentes populations peut contribuer à réduire le risque au minimum.

• Toutes les personnes auxquelles on a prescrit un TPT doivent être informées clairement sur le protocole thérapeutique, sur les éventuelles manifestations indésirables (“effets secondaires”) et sur les alertes sanitaires à surveiller, pour contacter leur prestataire de soins de santé ou pour interrompre le TPT.

• L’enregistrement et la notification systématiques sont importants à la fois pour informer la personne sur ses soins et pour assurer le suivi des indicateurs d’efficacité des programmes.

• Avec une formation appropriée en matière de connaissances et de compétences, le personnel infirmier et d’autres agents de santé intervenant en première ligne dans les zones périphériques peuvent assurer la plupart des fonctions cliniques requises pour la gestion par les programmes des traitements préventifs de la tuberculose. Cela concerne notamment les décisions relatives aux tests de dépistage de l’infection tuberculeuse et de la tuberculose-maladie, l’interprétation des résultats, l’admissibilité à un TPT, le lancement d’un TPT et le suivi de l’observance de ce traitement, devoir décider de suspendre ou de modifier le protocole du TPT (par exemple dans le cas de manifestations indésirables) ou de le relancer (par exemple après une interruption du traitement par la personne). Dans la plupart des cas, il n’est pas nécessaire de demander l’avis d’un médecin ou d’un spécialiste pour prendre ces décisions sur un TPT bien que de telles éventualités devraient être prévues.

Messages à l’intention des personnes vivant avec le VIH et des personnes auxquelles on a proposé un TPT

• Vous (les membres de votre famille) N’AVEZ PAS de tuberculose évolutive. Vous (les membres de votre famille) avez peut-être une infection pouvant évoluer en tuberculose évolutive. La tuberculose est une maladie grave qui pourrait menacer votre vie et se propager aux membres de votre famille, à vos voisins et à vos collègues de travail.

• Votre médecin ou votre soignant a déterminé que vous pouviez bénéficier d’un traitement préventif de la tuberculose (vous ou des membres de votre famille) malgré le fait que vous (ou des membres de votre famille) soyez actuellement en bonne santé. Un traitement préventif de la tuberculose (TPT) peut réduire de 60 à 90 % le risque que vous contractiez la tuberculose. Pour la plupart des personnes, le TPT ne procurera aucune gêne ou manifestation indésirable (“effets secondaires”). Toutefois, en cas de manifestations indésirables, votre aidant assurera un suivi régulier avec vous et dispensera les soins nécessaires pour les surmonter. Votre prestataire de soins de santé vous informera des manifestations indésirables les plus courantes liées au TPT qui vous est proposé. Pour autant, vous êtes libre d’accepter ou de refuser un TPT ou de l’interrompre si vous l’avez commencé.

• La protection assurée par le TPT est optimale uniquement lorsque le traitement prescrit est achevé dans son intégralité. Si vous décidez d’accepter le TPT, veuillez suivre les indications de votre aidant.

• Si vous (les membres de votre famille) constatez une manifestation indésirable, consultez votre agent de santé le plus rapidement possible. Si vous remarquez des signes de danger (comme des signes d’ictère – jaunissement de la peau et du blanc des yeux) interrompez le TPT et demandez des soins et une aide dans un établissement de santé.

• Si vous (les membres de votre famille) êtes sous un TPT comportant un médicament de la classe des rifamycines et souhaitez éviter une grossesse, il est important que vous sachiez que la rifapentine (et d’autres médicaments de ce groupe) diminue l’efficacité des contraceptifs hormonaux (138). Vous (les membres de votre famille) devrez envisager d’utiliser une méthode différente de contraception ou un contraceptif barrière si votre TPT comporte de la rifapentine ou de la rifampicine.

• À l’intention des parents ou des représentants légaux : administrer un TPT à vos enfants les protègera de la tuberculose qui peut être difficile à diagnostiquer et peut avoir des effets nocifs de longue durée. Des médicaments adaptés aux enfants qui se dissolvent dans l’eau et ont bon goût sont désormais disponibles et rendent la prise régulière du traitement plus facile pour l’enfant.

Messages à l’intention de la communauté

• La tuberculose est une maladie contagieuse qui se propage par voie aérienne lorsqu’une personne atteinte d’infection tuberculeuse tousse. La tuberculose est associée à des taux élevés de morbidité et de mortalité, même lorsqu’elle est traitée. Même lorsque les patients tuberculeux achèvent leur traitement et guérissent, certains restent porteurs de graves lésions aux poumons ou à d’autres organes qui peuvent avoir une incidence négative sur la qualité de leur vie.

• Pourtant, la tuberculose peut être évitée et mieux vaut prévenir que guérir. On dispose d’un certain nombre d’options pour prévenir la tuberculose et réduire la charge qu’elle fait peser sur la communauté. Ces options sont notamment la détection précoce et le traitement de la tuberculosemaladie, la vaccination des nourrissons par le BCG et l’administration d’un traitement préventif (TPT) aux personnes en bonne santé mais qui se sont trouvées exposées à la tuberculose ou à un risque plus élevé de développer une tuberculose-maladie.

• Dans les activités qu’ils mènent pour réduire le nombre de personnes atteintes chaque année par la tuberculose, les pays se sont engagés à offrir un TPT aux personnes s’étant trouvées exposées ou à celles déjà porteuses d’une infection tuberculeuse, même si elle n’a pas encore évolué vers une tuberculose-maladie, comme les personnes vivant avec le VIH, les enfants et les membres de la famille de patients tuberculeux. Administrer un traitement à ces personnes leur évitera de contracter une tuberculose-maladie et maintiendra la communauté en meilleure santé.

• L’infection tuberculeuse est très courante. Les membres de la communauté qui ont besoin d’un TPT ne sont pas malades, ne toussent pas et ne risquent pas de transmettre la tuberculose à d’autres. Un TPT est prescrit pour réduire au minimum le risque qu’une personne développe plus tard une tuberculose-maladie. Il protège aussi la communauté puisque la tuberculose est une maladie contagieuse.

• Les médicaments composant le TPT sont généralement sans risque. Des protocoles plus courts du TPT associant deux antituberculeux – isoniazide et rifapentine ou rifampicine – sont désormais disponibles. Des données probantes montrent l’efficacité de ces traitements pour prévenir l’évolution vers la tuberculose-maladie. Ces protocoles de TPT ont quelques effets secondaires et sont plus faciles à prendre. Il peut être toujours difficile pour les personnes porteuses d’une infection tuberculeuse asymptomatique de comprendre qu’elles ont besoin de prendre des médicaments pour traiter l’infection.

• À l’inverse du traitement de la tuberculose-maladie qui dure au moins 6 mois, des protocoles plus courts du TPT pouvant être achevés en 4 à 12 semaines sont désormais disponibles. Pour être efficaces, tous les TPT doivent être achevés conformément à la prescription.

• Il peut être difficile pour une personne d’aller au bout d’un traitement préventif dans son intégralité. Il existe des façons d’aider des personnes sous TPT à aller au bout de leur traitement en collaborant avec les agents de santé communautaires, les communautés touchées, les personnes qui ont survécu à la tuberculose, les associations de la société civile et les organisations non gouvernementales.

• En maintenant des adultes exempts de tuberculose, on pourra éviter d’exposer les enfants à la tuberculose et ils pourront grandir et vivre en meilleure santé. En même temps, le maintien des personnes vivant avec le VIH exemptes de tuberculose leur permettra de moins souffrir et de vivre en meilleure santé et plus longtemps, sans tuberculose.

• Les personnes vivant avec le VIH qui répondent bien à un TARV peuvent tout de même contracter la tuberculose. Leur infection tuberculeuse peut passer inaperçue et rester sans traitement pendant longtemps, jusqu’à ce qu’il soit trop tard. Prendre un TPT les protégera de la tuberculose-maladie. Ne pas prendre de TPT, c’est manquer une occasion de les empêcher de contracter inutilement une maladie ou même de mourir.

• La plupart des enfants qui se sont trouvés infectés par le bacille de la tuberculose l’ont été par l’intermédiaire d’un adulte – que ce soit un parent ou quelqu’un d’autre dans le foyer. Ils sont aussi exposés à un plus grand risque de développer une tuberculose au cours des années suivantes et pourront bénéficier d’un TPT. Lorsqu’une tuberculose-maladie est diagnostiquée chez quelqu’un dans un foyer, il est important d’examiner les membres de la famille y compris les enfants et de les encourager à suivre un traitement préventif de la tuberculose.

• Il est nécessaire de susciter une demande en communiquant des informations aux communautés sur l’accès au TPT et en préconisant le TPT auprès des personnes ayant besoin d’être protégées d’une infection tuberculeuse et d’une tuberculose-maladie.

• La communauté des personnes vivant avec le VIH, les personnes tuberculeuses, celles ayant survécu à une tuberculose, des associations de la société civile travaillant auprès d’enfants, des organisations de la société civile et des ONG engagées dans la lutte contre la tuberculose, toutes visent un même objectif à savoir promouvoir résolument le traitement préventif de la tuberculose. Leur rôle est important dans l’identification des symptômes auprès des sujets contacts dans les ménages et dans la communauté, en encourageant les personnes à obtenir un TPT ou en les transférant vers des services de TPT, en menant campagne ou en plaidant en collaboration avec les ministères de la santé locaux et nationaux pour obtenir des ressources et intensifier la demande d’accès à un TPT dans leurs pays et dans les localités.